Исходными данными, используемыми для настройки современных слуховых аппаратов, являются пороги слышимости на разных частотах. Эти данные обычно получают при проведении тональной пороговой аудиометрии. Исходя из порогов слышимости, программа настройки по специальным алгоритмам (формулам усиления) рассчитывает усиление на различных частотах для входных сигналов разных уровней. Однако данных о порогах слуха, полученных при помощи аудиометра, не всегда достаточно для обеспечения нужных значений усиленного сигнала, поступающего к барабанной перепонке. Причина этого в том, что на амплитудно-частотную характеристику сигнала, поступающего к барабанной перепонке из слухового аппарата, влияет множество дополнительных факторов, в первую очередь, следующих:
- остаточный объём слухового прохода (объём между вкладышем и барабанной перепонкой),
- эффект вентиляции (степень «утечки» звука через вкладыш), зависящий от диаметра и длины вентиляционного канала и степени прилегания ушного вкладыша к стенкам слухового прохода,
- диаметр и длина звуковода,
- особенности слухового прохода и среднего уха (например, степень подвижности барабанной перепонки, наличие перфораций и т.д.).
Упомянутые факторы могут как уменьшать, так и увеличивать уровень сигнала, поступающего к барабанной перепонке. Например, уменьшение остаточного объёма в два раза приводит к повышению УЗД, поступающего к барабанной перепонке, на 6 дБ. В то же время наличие вентиляционного канала приводит к снижению УЗД для низких частот за счет «утечки» звука наружу. Потери при этом могут составлять 20 и более децибелов для частот 250 Гц и ниже. Звук, проходя по рожку и звуководу, может ослабляться или, наоборот, резонировать на тех или иных частотах, получая дополнительное усиление. Сложность заключается в том, что все эти факторы действуют одновременно, зачастую разнонаправленно и с различным влиянием на разные частоты.
Для того чтобы убедиться в соответствии уровней усиленного слуховым аппаратом сигнала, поступающего к барабанной перепонке, проводится процедура верификации. Однако эта процедура требует дополнительного оборудования и соответствующей квалификации слухопротезиста и, к сожалению, пока не применяется повсеместно.
Чтобы сделать настройку более точной, не имея при этом возможности провести верификацию, компанией Widex в 1995 году была разработана технология измерения порогов слышимости самим слуховым аппаратом — аудиометрия in situ. На данный момент аналогичная технология доступна практически у всех производителей слуховых аппаратов, но имеет разные названия: у Widex — сенсограмма, у Phonak — Audiogram Direct, у Signia — Insitugram и т.д.
Аудиометрия In situ (аудиометрия «на месте») — измерение порогов слышимости при помощи слуховых аппаратов. В программе настройки в соответствующем разделе есть возможность сделать так, чтобы аппараты на время «перешли в режим аудиометра». Они перестают давать усиление и могут генерировать сигналы указанного уровня и частоты. В таком режиме есть возможность измерить пороги слышимости по воздуху, как при обычной тональной пороговой аудиометрии, выполняемой с помощью аудиометра. Пациента инструктируют соответствующим образом и, предъявляя сигналы, определяют пороги слышимости на разных частотах и сохраняют результаты. Пример графического интерфейса режима in situ аудиометрии показан на рисунке:
Рис. 1. Режим in situ аудиометрии в программе Санта 11. Линия, подсвеченная желтым, — пороги, измеренные in situ.
Особенностью in situ аудиометрии является то, что сигналы подаются через тот же акустический тракт (рожок, звуковод, вкладыш, слуховой проход), через который в дальнейшем и будет транслироваться усиливаемый сигнал. Таким образом, факторы, приводящие к усилению или ослаблению сигнала, поступающего к барабанной перепонке, будут влиять и на сигналы, подаваемые слуховым аппаратом при проведении in situ аудиометрии. Это приводит к тому, что пороги слышимости при in situ аудиометрии часто отличаются от порогов по аудиограмме. Однако в этом и заключается смысл измерений in situ: расчет усиления на основе порогов, полученных с учетом влияния описанных выше факторов, становится более точным по сравнению с расчетом на основе порогов по аудиограмме.
Другими словами, использование in situ аудиометрии повышает точность настройки слуховых аппаратов за счёт того, что измерение порогов слуха in situ производится посредством самого слухового аппарата с применением той акустической системы (рожок, звуковод, вкладыш, вентиляция, слуховой проход) и в том ее положении, которые будут использоваться при работе слухового аппарата в дальнейшем.
Как уже было сказано, данные аудиометрии in situ могут отличаться (в большую или меньшую сторону) от данных аудиограммы, и этому не стоит удивляться. Если бы они всегда совпадали, то в измерении порогов in situ не было бы смысла.
Наиболее часто наблюдается увеличение порогов слуха in situ по сравнению с аудиограммой на низких частотах (500 Гц и ниже). Самой распространенной причиной этого расхождения является влияние эффекта вентиляции (наличия вентиляционного канала и/или неплотного прилегания ушного вкладыша к стенкам слухового прохода). Из-за этого часть энергии звуковых колебаний выходит наружу из слухового прохода, что приводит к снижению УЗД у барабанной перепонки. В основном это касается низких частот по причине большей длины волны. Чем больше эффект вентиляции, тем больше наблюдается ослабление УЗД у барабанной перепонки и, как следствие, завышение (значения больше, чем на аудиограмме) порогов аудиометрии in situ.
Еще одна возможная причина завышения — фоновый шум в помещении, где проводится исследование. Этот фактор особенно важен при настройке слуховых аппаратов с открытыми вкладышами. Например, пороги слуха пациента на 500 Гц составляют 20 дБ НПС. Если уровень фонового шума в кабинете превышает эти значения, то проводя измерение аудиометрии in situ, нельзя получить достоверных результатов на низких частотах, так как фоновый шум свободно проникает через открытый вкладыш к барабанной перепонке и является надпороговым (слышимым). Он замаскирует сигналы аудиометрии in situ, и результаты окажутся недостоверными.
Более низкие пороги слуха на in situ аудиограмме (значения лучше, чем на аудиограмме) могут быть связаны с резонансом сигнала на тех или иных частотах при прохождении через рожок, звуковод и слуховой проход. Также это может быть связано с меньшим, чем обычно, остаточным (между вкладышем и барабанной перепонкой) объемом слухового прохода из-за анатомических особенностей либо более длинного или глубже установленного ушного вкладыша.
Следует добавить, что у некоторых производителей слуховых аппаратов значения уровней, подаваемых при in situ аудиометрии, могут быть уже с поправкой на эффект вентиляции (по указанному диаметру вента в выборе акустической конфигурации или по результатам теста обратной связи). Соответственно, можно наблюдать разное расхождение результатов in situ аудиограммы и обычной тональной аудиометрии у разных производителей. Например, при измерении сенсограммы слуховыми аппаратами Widex программа настройки может прогнозировать ожидаемое ослабления сигнала, ориентируясь на значение эффекта вентиляции из теста обратной связи, и отобразить его в виде дополнительной кривой:
Рис. 2. Сплошная синяя линия — пороги по тональной аудиограмме, нижняя граница разноцветной области — пороги по сенсограмме, пунктирная линия — данные сенсограммы с учетом эффекта вентиляции.
Существенный недостаток in situ аудиометрии — возможность использовать только воздушное звукопроведение. По этой причине некоторые производители не рекомендуют использовать in situ аудиометрию, когда у пациента выявлена кондуктивная или смешанная тугоухость. Если в этих случаях проводить настройку по аудиометрии in situ, программа настройки будет рассчитывать усиление как для сенсоневральной тугоухости, что сделает настройку менее точной, сведя на нет все преимущества in situ аудиометрии. В то же время есть производители, у которых при настройке по порогам in situ программа использует костно-воздушный интервал из аудиограммы и данной проблемы не возникает.
У некоторых производителей слуховых аппаратов in situ аудиометрия может также применяться для определения порогов дискомфорта. Эти значения будут использоваться для расчёта ограничения максимального выхода (ВУЗД или MPO).
В заключение следует сказать, что не следует корректировать настройку слухового аппарата изменением порогов аудиометрии in situ, так как это метод измерения, а не инструмент для ручной регулировки усиления. Если жалобы пациента при проведении настройки заставляют нас регулировать усиление, то коррекцию усиления следует производить в матрице усиления (в разделе «точная настройка»), а не менять значения порогов аудиометрии in situ.
|
Автор Игорь Викторович Матвеев
Сурдолог-оториноларинголог, |
|