Один из важных моментов подбора слуховых аппаратов – выбор адекватной мощности в соответствии с нарушением слуха. На первый взгляд, для этого вполне достаточно знать степень тугоухости и категорию мощности слухового аппарата (средней мощности, мощный, сверхмощный). Однако такой подход не всегда позволяет сделать корректный выбор.
Классификация степеней тугоухости, используемая в РФ, строится на основании среднего порога слуха на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц. Для выбора мощности аппарата знание степени недостаточно, так как разница в порогах слуха на этих частотах может быть значительной. В связи с тем, что мы стремимся обеспечить слышимость на всех этих частотах, нам нужно знать не средние, а максимальные пороги слуха, по крайней мере, на основных речевых частотах.
Существует три основных параметра, связанных мощностью слухового аппарата: максимальный выход (ВУЗД 90, OSPL 90), максимальное усиление и диапазон настройки. Первые два параметра очень удобны для сравнения разных аппаратов по мощности, но их довольно сложно использовать для оценки возможности применения конкретного слухового аппарата при конкретной аудиограмме. Это связано с тем, что для максимального выхода и максимального усиления, как правило, указываются пиковые значения (или на определенной выбранной частоте). Эти значения невозможно сопоставить с аудиограммой. Сложности добавляет то, что в РФ де-факто часто используется классификация слуховых аппаратов по мощности на основе пикового ВУЗД 90. Конечно, можно смотреть не на численные значения, а на графики «макс. выход/частота» и «макс. усиление/частота» из технической документации к слуховому аппарату, но значения там указаны в дБ УЗД (dB SPL), а на аудиограмме — в дБ НПС (dB HL). Задача усложняется тем, что нужно учитывать оба параметра (максимальный выход и максимальное усиление) одновременно. Кроме того, разные формулы усиления предписывают разное усиление для тихих, нормальных и громких звуков на разных частотах, соответственно, выдвигают разные требования к мощности слухового аппарата при одной и той же аудиограмме. Наличие кондуктивного компонента также требует поправок (усиление требуется большее и более линейное).
В свете вышесказанного на практике при выборе мощности наиболее удобным является использование диапазона настройки — это значения порогов слуха, которые могут быть компенсированы данным слуховым аппаратом. Обычно он изображается в виде затемненной или окрашенной области на графиках аудиограммы. В таком виде возможности аппарата очень наглядны. Пороги слуха по воздуху на основных речевых частотах должны находиться в пределах этой области.
В качестве примера рассмотрим диапазон настройки слухового аппарата на рисунке 1:
Нижняя граница диапазона настройки находится на уровне 40 дБ НПС, верхняя граница — от 90 (на низких частотах) до 110 дБ НПС (на высоких частотах).
Примечание:
Так как децибелы на бланке аудиограммы отсчитываются вниз, термин «более высокие значения» будет означать, что на бланке это будет находиться ниже. Например, на рисунке 1 в правом ухе пороги слуха на всех частотах выше на 10 дБ чем в левом. Точно также выражение «пороги слуха повышаются» означает, что слух становится хуже, а «надпороговый» означает область, расположенную ниже аудиометрической кривой на бланке.
Верхняя граница диапазона настройки — это максимальные пороги слуха по воздуху, которые может компенсировать данный слуховой аппарат. Не следует путать этот параметр с максимальным выходом, который должен быть выше верхней границы диапазона настройки. Другими словами, даже при порогах слуха на уровне верхней границы диапазона настройки, выходной сигнал должен быть слышимым (надпороговым). При этом, безусловно, верхняя граница диапазона настройки связана с максимальным усилением и максимальным выходом.
Помимо верхней границы на приведенном рисунке видна нижняя граница диапазона настройки (40 дБ НПС). Наличие этой границы часто вызывает затруднения у специалистов.
Как мы знаем, возможности настройки слуховых аппаратов позволяют устанавливать практически любое доступное усиление от нулевого (и даже отрицательного!), до максимально доступного. Почему же у диапазона настройки есть не только верхняя, но и нижняя граница и что будет, если у части порогов аудиограммы значения будут находиться в светлой области графика?
Дело в том, что каждый ресивер слухового аппарата обеспечивает наиболее высокое качество выдаваемого сигнала при определенных его уровнях. Поэтому диапазон настройки во многом зависит от установленного ресивера. В качестве примера можно привести слуховые аппараты с выносным ресивером (RIC) для которых существуют разные ресиверы под разные нарушения слуха. Усилитель в самом аппарате будет один и тот же, но работать он будет по-разному в зависимости от выбранного при настройке ресивера. Например, мощный ресивер будет обеспечивать наибольшее качество звука при выходном уровне выше 40 дБ НПС. При его работе могут появляться гармонические и интермодуляционные искажения (дополнительные звуки, которых нет в исходном сигнале) уровнем до 40 дБ НПС. Когда слуховой аппарат будет выдавать сигнал уровнем, например, в 100 дБ НПС на 4 кГц, могут возникать дополнительные сигналы (продукты искажения) невысокого уровня на кратных частотах (2, 1, 0,5 и т.д. кГц). Также при большом усилении в диапазоне до 40 дБ может быть слышен внутренний шум аппарата (однако, это совершенно не обязательно). Как правило, нет ничего страшного в том, что аудиограмма частично попадает в зону ниже диапазона настройки и при отсутствии альтернативы этим можно пренебречь, если у пациента нет жалоб на звучание аппарата при примерке при предъявлении разных звуков. Речь идет о том, что производитель не может во всех случаях гарантировать высокое качество выходного сигнала при порогах слуха ниже нижней границы диапазона настройки.
Кстати, данный параметр (нижняя граница диапазона настройки) не учитывается, когда мы оперируем только понятиями максимальный выход и максимальное усиление.
Учитывая, что слуховые аппараты обычно используются в течение
Так как при наличии кондуктивного компонента требуется большее усиление, то к вышеупомянутому запасу в 10 дБ следует добавлять еще по 3 дБ на каждые 10 дБ костно-воздушного интервала на каждой частоте.
При решении вопроса о выборе мощности аппарата также нужно учитывать его частотный диапазон. Чем больше мощность СА, тем уже частотный диапазон (особенно за счет высоких частот). Причина в том, что для того, чтобы ресивер мог выдавать сигнал с более высоким УЗД, его стальная диафрагма (мембрана) должна быть толще и больше, чем для аппаратов средней мощности. Это увеличивает массу мембраны, ее инерцию и, соответственно, снижает способность колебаться с высокой частотой и при этом с большой амплитудой. Для самых мощных аппаратов верхняя граница частотного диапазона может быть менее 5000 Гц.
Кроме того, частотный диапазон зависит от типа аппарата, при равной мощности классический заушный слуховой аппарат (BTE) будет иметь более узкий частотный диапазон по сравнению с аппаратом с внешним ресивером (или внутриушным/внутриканальным). При выборе мощности нет смысла учитывать пороги слуха на частотах, выходящих за пределы частотного диапазона аппарата. В качестве примера рассмотрим следующую ситуацию. Мы имеем аудиограмму, изображенную на рисунке 2:
Видя то, что при выборе слухового аппарата А пороги на 8 кГц находятся вне диапазона настройки, специалист выбирает более мощный аппарат (Б), рассчитывая обеспечить слышимость самых высоких частот. Однако, если посмотреть на технические характеристики аппаратов, то верхняя граница частотного диапазона аппарата A составляет 7500 Гц, аппарата Б — 7150 Гц (в имитаторе уха). Естественно, что частотный диапазон не обрывается резко, но по мере увеличения частоты в определенный момент выход аппарата начинает резко снижаться. В качестве стандарта фиксируется частота при определенном отклонении выходного уровня от среднего значения. В вышеуказанном примере ни один из аппаратов не способен обеспечить слышимость на частоте 8 кГц, и выбор более мощного аппарата в данном случае не даст в этом отношении преимущества.
Чтобы было понятнее, на рисунке 3 добавлены кривые максимального выхода слуховых аппаратов А и Б (пересчитанные в дБ НПС):
Хорошо видно, что даже максимальный выход обоих аппаратов на частоте 8 кГц находится под порогом слуха. Соответственно, ни один из приведенных аппаратов не способен обеспечить слышимость на частоте 8 кГц с помощью усиления, и выбор более мощного аппарата здесь является необоснованным. Слышимость самых высоких частот в данном случае можно обеспечить использованием частотного понижения (частотной компрессии, частотной транспозиции и т.д.).
При выборе мощности также следует учитывать количество каналов обработки сигнала. При наличии резкого повышения порогов слуха в области высоких частот (как на рисунке 4), аппарат с небольшим количеством каналов обработки сигнала может оказаться не способным обеспечить слышимость самых высоких частот даже при достаточной мощности и достаточном частотном диапазоне. Дело в том, что аппарат может обеспечивать какое-то независимое значение усиления для определенного частотного диапазона только в пределах канала. Когда каналов немного (например, три), то они достаточно широкие. Частоты разделения между каналами — 750 Гц и 3000 Гц. Если в пределах одного канала пороги слуха будут сильно отличаться, то слуховой аппарат будет давать усиление исходя из усредненных порогов слуха в пределах частотного диапазона этого канала (рисунок 4):
Это вынужденная мера, так как если мы установим в высокочастотном канале (обозначен синим цветом на рисунке 4) такое усиление, чтобы обеспечить слышимость сигналов, например, уровнем в 60 дБ на 8 кГц, то оно будет составлять более 35 дБ. При таком усилении звуки уровнем в 60 дБ на 4 кГц (в том же канале) на выходе будут иметь уровень более 95 дБ, и могут казаться слишком громкими. Именно поэтому усиление в высокочастотном канале рассчитывается исходя из всех порогов слуха в пределах этого канала. Таким образом, при выборе мощности трехканального аппарата для приведенной аудиограммы следует осознавать заведомую невозможность обеспечения слышимости 8 кГц даже если частотный диапазон аппарата более 8 кГц, и порогами слуха на этой частоте можно пренебречь. Аппарат с большим количеством каналов имел бы больше возможностей независимо усиливать высокие частоты и позволил бы слышать более широкий частотный диапазон при данной аудиограмме.
Факторы, которые надо учитывать при выборе мощности аппарата:
- информацию об одной лишь степени тугоухости не позволяет сделать корректный выбор, так как нужно знать максимальные пороги слуха (по крайней мере на основных речевых частотах);
- при выборе аппаратов в первую очередь следует ориентироваться на их диапазон настройки, а не на максимальный выход и максимальное усиление;
- желательно, чтобы аппарат имел запас диапазона настройки в 10 дБ на частотах 0,5, 1, 2 и 4 кГц;
- при смешанной или кондуктивной тугоухости оптимально иметь дополнительно по 3 дБ запаса диапазона настройки на каждые 10 дБ костно-воздушного интервала;
- если планируется использование формул усиления, отличных от формулы усиления производителя, целесообразно иметь больший запас диапазона настройки;
- при наличии крутонисходящего сегмента аудиограммы на высоких частотах следует учитывать частотный диапазон аппарата, а также количество каналов обработки сигнала.
|
Игорь Викторович Матвеев Сурдолог-оториноларинголог, аудиолог ООО «Исток Аудио Слух» |